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年輕型的乳癌-癌症防治的重要課題

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年輕型的乳癌-癌症防治的重要課題

一、前言

乳癌有年輕化趨勢,醫界發現,台灣婦女患乳癌的平均年齡比歐美少十歲,而且每11患者就有1人小於35歲,建議衛生署將乳房超音波檢查試辦計畫的年齡降低至35歲。乳癌已連續四年名列女性第一好發癌症,每年新增約六、七千病例;發生率由1980年的每十萬女性11.72人到2005年的每十萬女性超過50人,所以乳癌是現今婦女醫療保健及癌症防治的重要課題。

二、台灣乳癌的〝年輕化〞

相較於西方國家的乳癌,國人乳癌診斷年齡介於45-49歲,遠小於西方的70-74歲,台灣小於40歲的乳癌患者比例為16.6%,美國是8%,小於35歲年輕型的乳癌患者比例,台灣為9%,是美國的4.5倍。

年輕型乳癌臨床研究上的特徵有:

  1. 自我及臨床乳房檢查不易:乳房較為緻密、易呈現結節狀,且受生理週期影響,約1/3 的乳癌可由觸診發現;而年老的乳癌約85%可經由醫師觸診區分良惡性。
  2. 影像篩檢不易:乳房攝影敏感度低,50歲以下只有55%可以看出惡性變化,22%無法判別,23%為偽陰性,相對於50歲以上的婦女約達85%。而乳房超音波檢查則有較好的敏感度,因此我們在對年輕女性做乳癌篩檢時多以乳房超音波為主要工具。
  3. 年輕乳癌發現時多為第二、三期較晚期:在美國的研究,年輕乳癌(<35歲)診斷時的腫瘤通常較大,平均約2公分,多為第二、三期的乳癌,而年紀較大的族群,腫瘤平均約1.5公分,多為零期及第一期的乳癌。但是根據2005年台灣癌症資料庫統計的結果,卻發現並無此差異,不管年輕或年老的乳癌都是以第二期最多,這樣的結果顯示在年紀較大的族群乳癌篩檢的工作上,我們的水準落後美國甚多,但在較年輕的族群,或許是西方缺少有效的篩檢工具以至於東西雙方乳癌篩檢的成效都不理想。換句話說,雖然我們的乳癌發生機率較小於西方國家,乳癌卻在較晚期方被診斷出來,意味著我們在乳房醫學臨床上及乳癌預防醫學的宣導有極待加強、進步的空間。
  4. 年輕乳癌細胞惡性度較高:預後較差且較易侵犯淋巴腺體或沿乳管擴散,也較多荷爾蒙受體陰性(淋巴腺侵犯、癌細胞荷爾蒙受體陰性、癌細胞分化程度不良皆為預後較差因子)。

三、乳癌的危險因子

  • 年老乳癌:年齡、早來經、晚停經、少生育、荷爾蒙使用、油炸及高熱量食物、環境及生長因子的影響。
  • 年輕乳癌:一般被認為跟基因的遺傳或突變有關【根據西方的研究,乳癌人口中由有5~10%與家族遺傳的基因突變、BRCA1、BRCA2(抑癌基因)有關,但在台灣尚缺少大量基因篩檢資料】。 15~20%乳癌除了基因因素外也跟同一家族曝露在相同的環境危險因子有關。

四、乳癌的治療在年輕型乳癌有以下幾個方向:

局部性治療:手術治療、放射治療

接受乳房保留手術的比例較高,對於腫瘤較小,位置較邊緣的腫瘤,部份乳房切除加上放射治療是標準的處理方式。 對於一些無法接受放射線治療(如年輕懷孕女性)或無法進行保留手術者(多發性病兆、腫瘤過大或多個不同象限的乳癌病兆),乳腺體全切除併即時乳房重建手術為目前最被接受的處理方式。對於年輕型乳癌,保留手術後局部復發的比率要比年紀較大的族群高。總體而言,保留手術局部復發的比率在年輕型乳癌約16%,約為40歲以上乳癌(約7%)的兩倍以上。

全身性輔助療法:荷爾蒙治療、化學療法、標靶療法及放射線療法

  • 荷爾蒙治療:在乳癌的治療之中,針對荷爾蒙受體陽性的乳癌,常利用抗荷爾蒙的藥物來抑制乳癌細胞的生長,目前可供選擇的藥物中,不外乎三大類
    第一類:促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑(GnRH agonist)
    第二類:所謂的SERM:選擇性動情激素受體調節劑—諾雷德(Zoladex),selective estrogen-receptor modulator—如泰莫西芬,與女性荷爾蒙產生競爭性抑制。
    第三類:芳香酶抑制劑(AI, aromatase inhibitor)主要用於抑制停經之後的婦女週邊組織產生女性荷爾蒙,由於作用機制不同,前兩者可用於停經前乳癌,一般可併用且效果較好,後二者可用於停經後乳癌,但不建議將兩者併用。
  • 化學療法:化學治療是使用藥物去殺死癌細胞。 乳癌的化學治療通常使用組合式藥物,大約簡單分為紫杉醇類、小紅莓類、剋癌易(Taxotere)等。化學治療是一種全身性的治療,一般而言,化學藥物也會使生長較快的正常細胞受到損害,如血球細胞、頭髮的毛細胞、及消化道內膜的細胞。因此有白血球低下、掉髮、噁心、嘔吐、口腔潰瘍等副作用。
  • 標靶療法:如何直接阻斷腫瘤細胞的生長繁殖,而不致傷害或破壞正常細胞,已是治療新趨勢,也就是直接針對標的物(癌細胞)進行破壞,即所謂的標靶療法。大約有25%至30%的乳癌病人體內有一種人體上皮生長因子的接受器,叫做HER-2,目前使用賀癌平(Herceptin)選擇性作用在此接受器上,阻止乳癌細胞繼續增生,達到療效。
  • 放射線療法:放射線治療乃使用高能量的X光來殺死癌細胞並阻止它們生長。由機器將放射線物質直接照射乳房,稱為體外放射線;也可將一個小容器內含放射性物質直接置入乳房,稱為體內放射線。某些患者合併使用這兩種放射線治療。接受體外放射線治療,患者必須每天到醫院。乳房保留手術後追加放射線治療,通常一星期進行5天,持續5-6星期。治療後期,會在腫瘤切除的部位做追加放射線治療。放射線治療對皮膚的影響是暫時性的,當治療結束時,這些區域的皮膚將會恢復正常(約一至二年)。對大多數的患者而言,放射線治療後乳房的外觀和感覺是和以前相同的。偶而,治療過後的乳房組織會變得比較硬(纖維化或夾膜攣縮)。再者,乳房可能會比以前大一些(因為體液滯留)或小一些(因為組織纖維化)。有些患者乳房的皮膚在放射治療後會變得比較敏感,而有些則變得較不敏感。

生育的考量:傳統的化療、放射治療及荷爾蒙治療都會影響生育能力,甚致增加畸胎的風險,因此對於具生育力且還有懷孕打算的年輕乳癌患者,乳癌治療之後是否還能懷孕?治療對胎兒及母親的安全性及等待治療結束所必須延遲的時間,都是考慮的重點。不同化療藥劑對生育力的影響隨著年齡而有所不同,在35歲以下,化療之後約有9成的女性在一年內月經可以回復;而35~40歲這個年齡層,月經回復正常的比例驟降至約50%;而90%的40歲以上患者在化療之後出現早發性停經。乳癌化學治療的首選Epirubicin(小紅莓)發生停經的比率要比CMF(小藍莓)來得低些。目前尚無証據証實在懷孕期間,所引發的荷爾蒙變化會增加乳癌的復發機會,但是治療多久之後才懷孕對胎兒的或母親會比較“安全",目前尚未有定論,不過一般認為,乳癌復發的風險都隨著間隔時間增長而減少,所以最好能2~3年之後再懷孕為佳。至於停經前荷爾蒙治療的標準泰莫西芬(Tamoxifen)由於有致畸胎的可能,不宜於懷孕時服用。因此若要等待完成全部的乳癌治療有時要花費5年之久,而生育力又隨著年紀成反比,因此治療前保留卵子、胚胎或者卵巢組織等保存生育力的方式可能是值得考慮而又兩全齊美的方法。

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左圖表為台安醫院2000~2008年乳癌患者年齡分佈人數,更年期前(<50歲)患者約佔50%,小於40歲約佔20.8%。乳癌確實較年輕且發生率也年年增加。故建議女性除了自我檢查之外,定期就醫檢查也相當重要。因此婦女每個月經期過後一週內,做一次「乳房自我檢查」。若經期不規則或停經後婦女,則可固定每月同一天檢查。

婦女作乳癌檢查的項目及時機

  • 乳房自我檢查:
    >20歲【每個月一次】
  • 醫師(一般外科)檢查:
    20-39歲【每三年一次】
    >40歲【每年一次】
  • 乳房超音波與乳房攝影:
    35-39歲【第一次檢查作為基準片】
    40-49歲【每一至二年一次】
    >50歲【每年一次】

總之,國人的年輕型乳癌發生率較高,在診斷的工具、手術治療、與後續藥物治療選擇上,有許多有別於停經後的乳癌,是我們必須特別注意與考量的特點,才能提供年輕型乳癌患者較佳的照顧。

作者:臺安醫院一般外科及乳房專科主治醫師  張亞衡
出處:臺安醫訊第136期

資料來源:http://www.tahsda.org.tw/newsletters/?p=1565#more-1565

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